澄江市医疗保障局关于公开征集

医疗保障领域欺诈骗保等

违法违规使用

医保基金问题线索的公告

市民朋友们:

为切实维护医保基金安全，持续打击欺诈骗保行为，澄江市医疗保障局在全市范围内公开征集医疗保障领域欺诈骗保等违法违规使用医保基金的问题线索，欢迎广大市民朋友投诉举报，积极参与到维护基金安全的行动中来。

一、问题线索征集范围

(一)定点医疗机构违法违规情形：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.其他骗取医疗保障基金支出或导致医疗保障基金损失的违法行为。

(二)定点零售药店违法违规情形：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

(三)参保人违法违规情形：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获取其他非法利益；

3.医疗费用依法应当由第三人负担的，隐瞒第三方责任人享受医疗保障待遇；

4.重复享受医疗保障待遇；

5.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

6.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

7.虚构医药服务项目。

（四）医疗保障经办机构工作人员违法违规情形：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

二、举报奖励及征集方式

欢迎社会各界人士依纪依法、实事求是通过电话书信等渠道检举反映欺诈骗保等违法违规问题。举报线索经查证属实的，将按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》(国家医疗保障局令第5号)、《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知(云医保(2023〕55号)的奖励标准给予500元到20万元不等的奖励。我们将对举报人信息严格保密，保护其合法权利。

三、举报地址及电话

澄江市医疗保障局

地址：澄江市凤麓街道兴华街5号；

举报邮箱：cjybj6911022@163.com

联系电话：0877—6911022

个人使用医保基金

五不可

一、不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

二、不可重复享受医疗保障待遇;

三、不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

四、不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;

五、不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

定点医药机构使用医保基金

十严禁

一、严禁分解住院、挂床住院;

二、严禁违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

三、严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费;

四、严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

五、严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

六、严禁将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

七、严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

八、严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

九、严禁虚构医药服务项目;

十、严禁故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

来源：澄江市医疗保障局

编辑：澄江编辑   审核：陈超